様式第52号(第78条関係)
隔地払通知書再発行通知書
　　日向市指定金融機関　　　　殿
　次のとおり隔地払通知書を発行しました。なお、さきに発行した隔地払通知書は無効とします。	第　　　　　号
日向市会計管理者　　　　　　　　印	

隔地払通知書発行番号	隔地払通知書発行年月日	所属年度	債権者	金額	支払場所	送金種別	通知書	備考	整理済印	
		会計名	住所	氏名		銀行	支店		番号	通知年月日			
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計　　　　　　　　　件	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさはB4とする。