様式第50号(第77条関係)
隔地払請求書
(　　　　年度　第　　号)
日向市指定金融機関　宮崎銀行　　殿
　　隔地払通知　　　　　　年　　月　　日
下記のとおり送金してください　　日向市会計管理者　　　　　　　　　　　印
番号	支払場所	種別	送金方法	口座番号	債権者	金額	支出科目	
	銀行名	本支店名				住所	氏名(口座名儀)		会計名	款	項	目	節	
　	　	　	普通
電信	振込	送小	保小	普通
当座	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	普通
電信	振込	送小	保小	普通
当座	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	普通
電信	振込	送小	保小	普通
当座	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	普通
電信	振込	送小	保小	普通
当座	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	普通
電信	振込	送小	保小	普通
当座	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計件	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(注)　振込……当座口振込
　　　送小……送金小切手
　　　保小……保証小切手	請求年月日　　年　　月　　日	
備考　用紙の大きさは、B4判とする。