様式第49号(第76条関係)
支払控票	　　年　　月　　日	　	
		払込要求書	担当者	係長・校長	課長	　	支出命令	　	審査係	係長	課長	会計管理者	　	
		　	
　	支出命令番号	　	主管課	　	　	　	支出命令番号	　	決裁日	　	取印日	　	主管課	　	　	
															　	年度	一般	　	
	年度	　	会計	　			年度	　	事業名	　	繰越区分	　					
														款	住宅	　	
														項	住貸	　	
	事業名	　			科目	款　　　　　　項　　　　　　目　　　　　　節　　　　　　　　　　　　　　　　　細節					
								目	亀崎	　	
	款	項	目	節	細節									
											節	下水道	　	
								払込方法	　	支出負担行為額	円	支払金額	円	　				
	支払金の内容
　　月分　電気料　水道料　電話料　郵便料
　　振替貯金払込(　　　　　)
　　その他													
											細節	城山	　	
				債権者	　	　				
						　	国保	　	
	債権者						老人	　	
				
払込要求書

日向市長　　　　殿

金　　　　　　　　　　　　　　円也

　　　上記金額の払込みを要求します。

　　年　　月　　日

職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

ただし　　　　月分
　　　　電気料　　水道料　　電話料
　　　　郵便料　　振替貯金払込(　　　　　)
　　　　その他	
払込通知

上記金額を払込むよう通知します。
　　年　　月　　日
日向市会計管理者
　日向市指定金融機関殿	　			
								　	　	
	　									
							　	
	職							
	氏名							
						　	　	　		
					　	　	支払処理済通知

日向市会計管理者様					
　										
　	支払金額	円