様式第48号の2(第73条の6関係)

第　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

小切手振出簿(兼受領簿)
　	小切手帳番号　　　　　　　　　　
小切手記号番号　　　　　　　　　　
振出先　　　　　　　　　　　　	
金額	　		
　		
(内訳)

会計(基金)名	金額	備考	受領印