様式第47号の3(第71条の2関係)
受託支払金計算書
　　年　　月　　日
　　日向市長　　　　殿
受託者住所氏名　　　　　　　　　　
受託支払金の内容	　	
資金交付額	支払総額	差引残額	資金受領日	　年　月　日	
円	円	円	支払期別	期
　　年　　月	
番号	住所	受取人	金額	備考	
　	　	　	円