様式第45号の3(第56条第1項関係)
支払控票　　　　年　　月　　日	　	
	旅費請求書	担当者	係長・校長	課長	　	支出命令	　	審査係	係長	課長	会計管理者	　	
	　	
　	支出命令番号	　	主管課	　	　	　	支出命令番号	　	決裁日	　	取印日	　	主管課	　	　	
															　	年度	一般	　	
	年度	　	会計	　			年度	　	事業名	　	繰越区分	　					
														款	住宅	　	
														項	住貸	　	
	事業名	　			科目	款　　　　　　項　　　　　　目　　　　　　節　　　　　　　　　　　　　　　　　細節

明細					
								目	亀崎	　	
	款	項	目	節	細節									
											節	下水道	　	
								払込方法	　	支出負担行為額	円	支払金額	円	　				
	支払金の内容
市外旅費　　　　市内旅費
(概算　　　　精算)													
											細節	城山	　	
				出張者(債権者)	　	　				
						　	国保	　	
	委任者						老人	　	
				
　旅費請求書(概算・精算)

日向市長　　　　殿

金　　　　　　　　　　　　　　円也

　上記金額を請求します。
(内訳別紙のとおり(委任状提出済))

　　　年　　　月　　　日

　職　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　領収書　　　日向市会計管理者様
　　　　　　　宮崎銀行日向支店長殿

　左記請求額を領収しました。	
　支払通知

　上記金額を支払うよう通知します。
　　年　　月　　日
日向市会計管理者
　日向市指定金融機関殿	　			
								　	　	
	　									
							　	
	受任者							
	　							
						　	　	　		

　　　年　　　月　　　日

　職　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	支払処理済通知

日向市会計管理者様					
　									
　	支払金額	円