様式第45号の1(第56条第1項関係)
表
支払控票　　　　　　年　　月　　日	　	
	支出命令書
(工事金用)	担当者	係長・校長	課長	　	支出命令	　	審査係	係長	課長	会計管理者	　	
	　	
　	支出命令番号	　	主管課	　	　	　	支出命令番号	　	決裁日	　	取印日	　	主管課	　	　	
															　	年度	一般	　	
	年度	　	会計	　															
							年度	　	事業名	　	繰越区分	　					
														款	住宅	　	
	事業名	　													
												項	住貸	　	
					科目	款　　　　　　項　　　　　　目　　　　　　節　　　　　　　　　　　　　　　　　細節

明細					
	款	項	目	節	細節									
											目	亀崎	　	
	希望支払方法	現金　　振替　　隔地	　								
					払込方法	　	支出負担行為額	円	支払金額	円	　				
												節	下水道	　	
	支払金の内容	　													
					債権者	　	　				
								細節	城山	　	
	振込先	銀行	支店	当座
普通	No.									
	口座名義	　					　	国保	　	

　請求書　　　日向市長　殿

金　　　　　　　　　　　　　　円也
　上記の金額を請求します。
　　　　年　　　　月　　　　日

　住所	
　領収書　　　　日向市会計管理者様
　　　　　　　　宮崎銀行日向支店長殿
　左記請求額を領収しました。

　　　　年　　　　月　　　　日

　住所	収入印紙	
　支払通知
　上記金額を支払うよう通知します。
　　年　　月　　日
日向市会計管理者
日向市指定金融機関殿	　			
	住所	　										
										老人	　	
	氏名	　										
										　	　	
　									
　	支払金額	円	　									
									　	
　				支払処理済印

日向市会計管理者様	　	　	　		
		　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印						
					　		
	　	

裏
　工事名	　	工事金請求区分(○でかこむ)	前払　　　竣工払
出来高払	

契約年月日	　検査員
　　　　職	　	　立会人
　　　　職	　	
検査年月日	　氏名		　氏名		

内訳	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	出来高既払明細	億	千	百	十	万	千	百	十	円	工事金用

	
A
　契約金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第1回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
B
　前払金(　　％)	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第2回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
C　昭和　　年　　月　　日
　現在出来高(　　　　　％)	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第3回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
D
　出来高の　　　　　　割額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第4回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
E＝B×Cの％
　今回前払金精算額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第5回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
F＝H
　昭和　　年　　月　　日までの出来高既払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第6回
　　　年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
G＝D－E－F
　最終金＝A－B－F
　今回(第　　　　回)請求額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		H
計