様式第44号(第52条関係)
(表)
　	　資金前渡(戻出)精算書

	担当者	主管係長	主管課長	財政係長	財政課長	命令	　	歳入係	出納係長	会計課長	会計管理者	　	
		　		
	精算番号	　	戻出番号	　	精算日	　	主管課	　		
									　	年度	一般	　	
	年度	　	事業名	　	明細番号	　					
								款	住宅	　	
	科目	款　　　　　　　項　　　　　目　　　　　　　　　　　　　　節

明細					
				項	住貸	　	
							
				目	亀崎	　	
	資金名	今回受領額	円					
					節	　	　	
		戻出(支払)額	円					
					　	下水道	　	
	会計取印	　	差引戻入額	円	　				
							城山	　	
	　					
	
　上記のとおり精算します。

　　日向市長　　　　様

資金前渡職員　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印	
　　収納済通知

　　日向市会計管理者　様	　					
						国保	　	
			　	　			老人	　	
							　	　	
							　	　	
			　					
						　	

(裏)
　　　　　戻入領収書

　	戻入番号	　	戻出番号	　	　	　	主管課	　	　	
									　	年度	一般	　	
	年度	　	事業名	　	明細番号	　					
								款	住宅	　	
	科目	款　　　　　　　項　　　　　目　　　　　　　　　　　　　　節

明細					
				項	住貸	　	
							
				目	亀崎	　	
	資金名	今回受領額	円					
					節	　	　	
		戻出(支払)額	円					
					　	下水道	　	
		差引戻入額	円	　				
						城山	　	

　　資金前渡職員
　　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様					
						
				国保	　	
				老人	　	
	
上記金額を領収しました。	収納済印