様式第42号(第52条関係)
　戻出小票

　　年　　月　　日	　	戻出命令書	担当者	主管係長	主管課長	関係課課長	財政課長	命令	　	歳入係	出納係長	会計課長	会計管理者	　	
		　		
命令番号	　	主管課	　	　	命令番号	　	命令年月日	　	会計取印	　	主管課	　		
													　	年度	一般	　	
年度	　	会計	　		年度	　	事業名	　	明細番号	　					
												款	住宅	　	
事業名	　		科目	款　　　　　　項　　　　目　　　　　　　　　　　節

明細					
						項	住貸	　	
款	項	目	節								
								目	亀崎	　	
金額	円		理由(内訳)	　					
						節	　	　	
				　	戻出金額	　					
					円						
理由(内訳)										
							　	下水道	　	
			　					
		納入義務者					
					城山	　	
					国保	　	
					老人	　	
納入義務者		　領収書

日向市会計管理者様

上記のとおり領収しました。

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	　戻出通知

上記金額を戻出するよう通知します。

　　年　　月　　日

日向市会計管理者

日向市指定金融機関　様	　	戻出処理済通知					
								　	　	
				　	　	　	日向市会計管理者様