様式第40号(第50条関係)
滞納整理簿
　	款	　	項	　	目	　	節	　	附記	　	

通知書番号	納入者(住所、氏名)	納期限指定期限	滞納金額	督促手数料	延滞金	加算金	処分費	計	領収印	摘要	
　	　	　	円	円	円	円	円	円	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
備考　この用紙の大きさは、B5とする。