様式第39号(第50条関係)

収入未済額繰越調書
決裁年月日	　	　	認印	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	
				　	　	　	　	
　次のとおり収入未済額を翌年度の調定済額に繰越してよいか。	発議者	　	
		　　年　　月　　日	

所属年度	年度	会計名	　	現年度分　　　(繰越年度分)	
歳入科目	調定済額	収入済額	不納欠損額	収入未済額	
	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	
　	　	円	　	円	　	円	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　用紙の大きさは、B5とする。
　　　歳入徴収担当者及び発議者は職氏名を自書する。