様式第38号(第49条関係)

不納欠損調書
決裁年月日	　	　	認印	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	歳入徴収担当者	
				　	　	　	　	
　次のとおり不納欠損の処理をしてよろしいか。	発議者	　	
		　　年　　月　　日	

所属年度	年度	会計名	　	
歳入科目	款	項	目	節	
金額	　	摘要	　	
内訳	
金額	調定年月日	納入通知書番号	納入義務者	欠損処理の理由	
			住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　1　用紙の大きさは、B5とする。
　　　2　歳入徴収担当者及び発議者は職氏名を自書する。