様式第36号(第44条関係)
　	　	会計名	
会計名
　　　収入伝票	起票
　　年　　月　　日		節別収入小票
　　年　　月　　日	
備考	受入科目	年度	款	項	目	　	受入科目	年度	款	項	目	
		節　　　　　　　　現
滞(　　　　　　年度分)			節　　　　　　　　現
滞(　　　　　　年度分)	
	摘要	　		摘要	　	
	1	金額	件	円		1	金額	件	円	
	合計に算入しない	督促手数料	※	※		合計に算入しない	督促手数料	　	　	
		延滞金	※	※			延滞金	　	　	
		　	　	　			　	　	　	
		計	※	※			計	　	　	
	2	収入更正	　	　		2	収入更正	　	　	
	3	振替充当	　	　		3	振替充当	　	　	
	①＋②＋③
合計	　	　		①＋②＋③
合計	　	　	

No.	主管課名	　	歳入係	徴収簿整理	　	月計	円	　	歳入係	徴収簿整理	　	月計	円	
						累計	円					累計	円