様式第31号の2(第41条関係)
領収証書(控)	No.　　　　	　	納付書兼収納済通知書	No.　　　　	　	領収証書	No.　　　　	
第　冊	　	　	　	第　冊	　	　	　	第　冊	　	　	
住所	　	住所	　	住所	
氏名
様　		氏名
様　		氏名
様　	
年度	年度	科目通番	　		年度	年度	科目通番	　		年度	年度	科目通番	　	
　	会計CD	款	項	目	節		　	会計CD	款	項	目	節		　	会計CD	款	項	目	節	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
督促料	　	　	　	　	　	　	　	　	円		督促料	　	　	　	　	　	　	　	　	円		督促料	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	円		延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	円		延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
利子	　	　	　	　	　	　	　	　	円		利子	　	　	　	　	　	　	　	　	円		利子	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	円		合計	　	　	　	　	　	　	　	　	円		合計	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
備考		備考		備考	
　上記のとおり収納しました。		　上記のとおり収納したので通知します。		　上記のとおり領収しました。	
年　　月　　日　　
日向市出納員・現金取扱員　様

　　日向市指定金融機関
　　日向市収納代理金融機関	領収印		年　　月　　日　　
日向市会計管理者　様

　　日向市指定金融機関
　　日向市収納代理金融機関	領収印		年　　月　　日　　
　　日向市指定金融機関
　　日向市収納代理金融機関
　　日向市出納員
　　日向市現金取扱員	領収印	
備考
　1　領収証書、納付書兼収納済通知書、領収証書(控)の順の複写式で1部とし、1冊子50部綴じとする。それぞれの用紙の大きさは、縦16.5cm横8cmとする。
　2　この領収証書は、納入通知書等を発行したものについて出張徴収する場合又は施設使用料等を徴収する場合に用いる。