様式第30号(第39条関係)

領収証書	納付書兼収納済通知書	

帳票区分	　	収入番号	　	　	帳票区分	　	収入番号	　	
年度	　	会計	　		年度	会計	　	
科目	款	項	目	節	納期限	　		科目	款	項	目	節	納期限	　	
金額	円		金額	円	
摘要		摘要	
納入義務者

様		納入義務者

様	
　上記のとおり領収しました。
		　上記のとおり納付します。
　上記のとおり収納したので通知します。	
　　　　日向市指定金融機関

　　　　日向市収納代理金融機関	領収印		　　　　日向市会計管理者　　　　様
　　　　日向市指定金融機関
　　　　日向市収納代理金融機関	領収印