様式第28号(第33条関係)

集合調定内訳書

款　　項　　目　　節
収入No.	納入義務者	金額	備考	
	住所	氏名			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　用紙の大きさは、B6とする。