様式第12号(第20条関係)
　　年度弾力条項適用調書
特別会計	課(単位　千円)	
弾力条項適用科目	予算執行の状況	業務量増加の状況	適用後の状況	説明	
款項	目	節	予算現額
(A)	左の財源内訳	支出済額	予算残額
(B)	増加経費
(C)	左の財源内訳	経営の積算の基礎	(A)＋(C)	(B)＋(C)		
				国、県支出金	経営収入	その他	繰入金				国、県支出金	経営収入	その他　					
1何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		1何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		2何々	　					　	　	　					　	　	　	
		3何々	　					　	　	　					　	　	　	
　	
　	　	7何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2何々	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		1何々	　					　	　	　					　	　	　	
		2何々	　					　	　	　					　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　3部作成し、1部は財政課に保存し、1部は各課等に、1部は会計管理者あての通知書とすること。
　　　2　財源内訳は目以上について記載すること。
　　　3　用紙の大きさは、B4判とすること。