○日向市介護保険サービス事業者等監査要綱

平成31年2月4日

告示第21号

(目的)

第1条 この告示は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるようにするため、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7の規定に基づき、サービス事業者等に対して行う介護給付等に係る介護サービスの内容及び介護報酬等の請求に関する監査(以下「監査」という。)について基本的事項を定めることにより、介護サービスの質の確保及び介護給付等の適正化並びに当該サービス利用者の保護を図ることを目的とする。

(定義)

第2条 この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1) サービス事業者等 指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者及び介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業(法第115条の45第1項第1号に規定する第1号事業をいう。次号において同じ。)を行う指定事業者をいう。

(2) 介護給付等 介護給付及び予防給付並びに第1号事業をいう。

(3) 介護報酬等 介護給付及び予防給付並びに法第115条の45の3第2項に規定する第1号事業支給費に係る費用をいう。

(4) 介護サービス 介護保険制度に基づいてサービス事業者等が要介護又は要支援の認定を受けた被保険者に提供するサービス及び総合事業の事業対象者と判定された被保険者に提供するサービスをいう。

(監査方針)

第3条 監査は、サービス事業者等の介護サービスの内容について、第6条第2項に規定する措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬等の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを方針とする。

(監査対象の選定基準)

第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 宮崎県、他市町村及び国保連からの通報情報

 国保連の介護給付費適正化システムによる給付実績の分析からの特異傾向を示すサービス事業者等の情報

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 実地指導において確認した情報

法第23条及び日向市介護保険サービス事業者等指導要綱(平成30年日向市告示第20号)により行った実地指導において確認した指定基準違反等の情報

(監査方法)

第5条 市長は、前条の規定に基づき監査の必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の指定に係る事業所等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

2 監査を実施するときは、監査の日時、場所、出席者、監査担当者、監査内容、準備すべき書類等をサービス事業者等に対して文書により通知するものとする。ただし、実地指導を中止し、直ちに監査を実施する場合はこの限りでない。

(監査結果の通知等)

第6条 監査の結果、次条の勧告を行うまでに至らない軽微な改善を要すると認められる事項については、後日文書により改善指摘の通知を行うものとする。

2 前項により通知した事項について、市長は、当該サービス事業者等に対し、改善報告書により改善内容等の報告を求めるものとする。

(行政上の措置)

第7条 市長は、サービス事業者等に指定基準違反等が認められた場合には、法第78条の9、第78条の10、第83条の2、第84条、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告

 サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、市長は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

 市長は、の規定による勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

 の規定による勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により市長に報告を行うものとする。

(2) 命令

 前号の規定による勧告を受けたサービス事業所等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、市長は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

 市長は、の規定による命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

 の規定による命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により市長に報告を行うものとする。

(3) 指定の取消等

指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、市長は、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(4) 公示

市長は、監査の結果、指定の取消等を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定により速やかにその旨を公示するものとする。

(聴聞等)

第8条 市長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第9条 市長は、勧告、命令、指定の取消等を行った場合は、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として、当該サービス事業者等に対し、介護報酬等の全部又は一部について徴収することができる。

2 市長は、取消処分等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定に基づき返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。

(関係機関との連携等)

第10条 市長は、監査の実施について必要があると認めるときは、宮崎県、他市町村、国保連等の関連機関との連携を図るとともに、必要な情報を提供するものとする。

(委任)

第11条 この告示に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定めるものとする。

附 則

この告示は、公表の日から施行し、平成30年度に係る事業から適用する。

日向市介護保険サービス事業者等監査要綱

平成31年2月4日 告示第21号

(平成31年2月4日施行)