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更新日:2022年5月13日

指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請様式等について

指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型(介護予防)サービス事業所(以下「指定事業所」という。)は、次の場合には指定権者である日向市長あてに申請・届出の手続きを行う必要があります。

指定申請を行う場合
指定更新申請を行う場合
法令等に定める事項等に変更が生じた場合
事業を辞退・廃止・休止する場合
事業を再開する場合 など

 

1.申請等の流れ

(1)指定申請の場合

指定事業所となるには、指定申請を行い、日向市の指定を受けることが必要です。まずは、指定申請を行う前に、高齢者あんしん課にご相談ください。
指定申請に際しては、事業開始の1月前までに次の書類を高齢者あんしん課に提出してください。

指定申請書 第1号様式 (Excel/28.24キロバイト)
各サービス種別の付表

2.申請書等様式一覧」からダウンロードしてください。

添付書類 添付書類については、(参考)添付書類一覧(指定申請時) (Excel/16.08キロバイト)をご確認ください。

申請後、指定決定までに1月程度かかりますので、余裕を持った申請をお願いします。
日向市の指定を受けた後、指定を辞退する場合には、「指定辞退届出書」の提出が必要です。

 

 (2)指定更新申請の場合

指定事業所は、6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。
指定の有効満了の1月前までに次の書類を高齢者あんしん課に提出してください。

指定更新申請書 第2号様式 (Excel/27キロバイト)
各サービス種別の付表

2.申請書等様式一覧」からダウンロードしてください。

添付書類 添付書類については、各サービス種別の「付表」の「添付書類」シートでご確認ください。

※指定更新を行わない場合は、「廃止・休止届出書」にて廃止の手続きが必要です。
※休止中の指定事業所においては、指定更新を受けるために、まず、指定基準等を満たした上で、事業の再開の手続きを行う必要があります。
 指定の有効満了までに事業の再開ができない場合は、「廃止・休止届出書」にて廃止の手続きを行ってください。

 

 (3)法令等に定める事項等に変更が生じた場合

指定事業所は、変更が生じた日から10日以内に次の書類を高齢者あんしん課に提出してください。

変更届出書 第2号様式 (Excel/22.64キロバイト)
添付書類 添付書類については、(参考)変更届への標準添付書類一覧 (Excel/24.38キロバイト)をご確認ください。

※事業の休止中に変更が生じた場合も、変更届出書を提出してください。

 

(4)事業を辞退・廃止・休止する場合 

 指定事業所は、事業を辞退・廃止・休止を行う日の1月前までに次の届出書をを高齢者あんしん課に提出してください。

指定事業所を廃止・休止の場合 廃止・休止届出書 第3号様式 (Excel/22.23キロバイト)
指定を辞退する場合 指定辞退届出書 第4号様式 (Excel/20.56キロバイト)

 

(5) 事業を再開する場合

指定事業所は、休止した事業を再開する場合は、再開した日から1月前までに次の書類を高齢者あんしん課に提出してください。ただし、事業の再開にあたっては、再開にあたっては指定基準を満たしているか確認しますので、事前にご相談ください。

再開届出書 第2号の2様式 (Excel/19.27キロバイト)
各サービス種別の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

2.申請書等様式一覧」からダウンロードしてください。

※指定基準を満たしていることを確認するため、別途書類を求める場合があります。

 

2.申請書等様式一覧

付表

付表        付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excel/37.46キロバイト)
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) (Excel/38.26キロバイト)
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 (Excel/50.52キロバイト)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 (Excel/43.61キロバイト)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excel/33.16キロバイト)
付表8 複合型サービス事業所 (Excel/53.08キロバイト)
付表9 地域密着型通所介護 (Excel/30.67キロバイト)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excel/37.06キロバイト)

参考様式

(参考様式1)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

      
参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 (Excel/293.83キロバイト)
参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (Excel/208.6キロバイト)
参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 (Excel/207.83キロバイト)
参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel/120.73キロバイト)
参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 (Excel/209.24キロバイト)
参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 (Excel/296.76キロバイト)
参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 (Excel/101.04キロバイト)

(参考様式2)

経歴書(代表者、管理者)

参考様式2 経歴書(代表者、管理者) (Excel/23.71キロバイト)

(参考様式3)

平面図

 参考様式3 平面図 (Excel/9.97キロバイト)

(参考様式4)

設備等一覧表 

 参考様式4 設備等一覧表 (Excel/11.1キロバイト)

(参考様式5)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel/9.05キロバイト)

(参考様式6)

誓約書

  
 参考様式6-1 誓約書(地域密着型サービス) (Word/24.5キロバイト)
 参考様式6-2 誓約書(地域密着型介護予防サービス) (Word/17.5キロバイト)
 参考様式6-3 誓約書(居宅介護支援) (Word/11.33キロバイト)

(参考様式7)

介護支援専門員一覧

 参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excel/8.84キロバイト)

(参考様式8)

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院との連携体制及び支援体制の概要

 参考様式8 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院との連携体制及び支援体制の概要 (Word/19.6キロバイト)

(参考様式9)

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

 参考様式9 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Word/33キロバイト)

(参考様式10)

運営推進会議の構成員

 参考様式10 運営推進会議の構成員 (Word/18キロバイト)
担当課 健康長寿部 高齢者あんしん課
所在地 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号
電話 0982-66-1022(直通:高齢者支援係、地域包括ケア推進係)
0982-66-1023(直通:介護給付係・介護認定係)
FAX 0982-56-1423
メール kourei@hyugacity.jp