文字の大きさ

ホーム健康・医療・福祉年金・保険「国民健康保険」 > はり・きゅう・マッサージ療養費申請書(施術所向け)

年金・保険

国民健康保険

更新日:2019年5月8日

はり・きゅう・マッサージ療養費申請書(施術所向け)

 

 

はり・きゅう・マッサージ療養費申請について

日向市では、施術者が患者(被保険者)等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」を取り扱っています。

掲載している申請書の様式は、受領委任の取扱規程に定められた様式です。

受領委任制度に参加しない施術所は、原則償還払いの対応となります。

 

≪まずは受領委任の申出を≫

受領委任の取扱いを希望される場合は地方厚生(支)局事務所への申出が必要です。

◆申請(申出)書類の提出先:施術所が所在する県を管轄する地方厚生(支)局事務所 ※宮崎県内の施術所においては九州厚生局宮崎事務所

受領委任の取扱規程や、申請書類様式のダウンロードについては、各地方厚生(支)局のウェブページからご確認ください。                  

 

≪受領委任制度の流れ≫

宮崎県においては審査委員会が宮崎県国民健康保険団体連合会に設置され、日向市は平成31年4月施術分より 審査委員会へ審査委託を行っています。

提出する療養費支給申請書は受領委任の取扱規程に定められた様式となります。

審査委員会の審査後の支給決定及び支払業務については日向市が行います。

 

申請書等様式のダウンロード

≪総括票≫

総括票 (Word/67.5キロバイト)

 

≪一部負担金明細書≫

一部負担金明細書 (Word/27.98キロバイト)

 

≪はり・きゅう用申請書・同意書≫

はり・きゅう用申請書 (Word/76.5キロバイト)

はり・きゅう用申請書 (Excel/137キロバイト)

同意書 (PDF/82.01キロバイト)

 

≪マッサージ用申請書・同意書≫

マッサージ用申請書 (Word/74キロバイト)

マッサージ用申請書 (Excel/142キロバイト)

同意書 (PDF/85.79キロバイト)

 

≪往療内訳表≫

往療内訳表 (Word/23.88キロバイト)

 

≪施術報告書≫

施術報告書 (PDF/24.08キロバイト)

 

≪1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書≫

はり・きゅう用 (PDF/56.24キロバイト)

マッサージ用 (PDF/51.31キロバイト)

 

担当課 市民環境部 国民健康保険課
所在地 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号
電話 0982-52-2111(代表)
0982-66-1017(直通)
FAX 0982-54-0469
メール kokuho@hyugacity.jp