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申請書・様式ダウンロード

介護保険サービス

更新日:2019年7月5日

介護保険関係申請様式

 

■介護保険被保険者証等再交付申請書 

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF/82.67キロバイト)

[内容・資格]

 被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担割合証を、紛失した際の再交付の申請です。

[受付窓口] 高齢者あんしん課(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

[問合せ先] 高齢者あんしん課 介護給付係 

      (内線2717、2718)

 

 

■介護保険負担限度額認定申請書 

介護保険負担限度額認定申請書 (PDF/242.34キロバイト)

 

[内容・資格]

 低所得者について、施設サービスの居住費・食費を軽減する認定を受けるための申請です。

 対象となるのは以下に該当する方です。

(1) 本人、本人が属する世帯の世帯員及び配偶者が市民税非課税

(2) 本人及び配偶者の預貯金等の資産額の合計が2,000万円以下

  (配偶者がいない場合は本人の額が1,000万円以下)

 

本人及び配偶者預金通帳の写しの添付が必要です。

(銀行名、支店名、口座番号、名義が分かる部分と、最終残高が分かる部分の写し)

 

窓口に来られる際は、認め印を持参してください。 

[受付窓口] 高齢者あんしん課(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

(適用は申請した月の1日からとなります。)

[問合せ先] 高齢者あんしん課 介護給付係 

      (内線2717,2718)

 

 

■介護給付費過誤申立書 

介護給付費過誤申立書 (PDF/38.31キロバイト)

[内容・資格]

 誤った内容の請求が支払決定された後に、介護給付費明細書を修正したい場合に、

過誤調整(請求取下、再請求)するための申請です。 

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護給付係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

[問合せ先] 高齢者あんしん課 介護給付係 (内線2719)

 

 

■介護保険 要介護・要支援認定申請書(更新申請・変更申請書含む)

 新規・区分変更申請 対象者ADL状況票様式

介護・要支援認定申請書 (Word/41.38キロバイト)

対象者ADL状況票 (Word/59キロバイト)

 [内容・資格]

介護(予防)サービスを利用したい方は、高齢者あんしん課介護認定係に申請してください。申請は本人、家族、成年後見人が行えますが、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護保険施設、小規模多機能型居宅介護事業者による代行申請も可能です。

申請は、65歳以上の方(第1号被保険者)と40歳以上65歳未満の医療保険加入者で特定疾病により介護や支援が必要である方(第2号被保険者)が行うことができます。

 ※ 新規・区分変更申請の際は、対象者ADL状況票が必要です。

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課 介護認定係

      (内線2199)

 

  

■介護保険 要介護・要支援認定取り下げ申請書

 介護保険 要介護・要支援認定取り下げ申請書 (Word/47キロバイト)

 [内容・資格]

 介護保険の認定申請書を提出した後、申請を取り下げるものです。

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課 介護認定係

      (内線2199)

 

 

 ■介護保険 送付先変更届出書

 介護保険 送付先変更届出書 (Word/17.94キロバイト)

 [内容・資格]

 現在居住している住所と住民票の住所が違っている場合などに、送付先変更を届け出るものです。

[受付窓口] 高齢者あんしん課 介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課 介護認定係

      (内線2199)

 

 

■居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅(介護・予防・小規模多機能型)サービス計画作成(変更)届出書 (Excel/80キロバイト)

 

 

[内容・資格] 

  要介護(要支援)認定を受けた方が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成が必要です。

ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容(作成依頼事業者など)に変更があった場合には届出が必要です。

[受付窓口] 高齢者あんしん課介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課介護認定係

      (内線2199)

 

 

■要介護認定等に係る資料提供申請書

要介護認定等に係る資料提供申請書 (Word/43.5キロバイト)

  ・郵送にて請求する場合には切手を貼った返信用封筒を同封してください。

[内容・資格] 

  介護保険(予防支援)サービス計画(居宅・施設)作成を目的とした資料請求用です。申請できるのは、介護(予防支援)サービス計画作成事業者として市に届出されている居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者、又は入所中の介護保険施設のみです。

申請される際には、申請書の各項目を必ず記入し、注意事項をご確認のうえ提出してください。

・申請書には事業者の事業所印が必要となります。

・申請による資料の開示には、対象者が認定済みであることが必要となりますので、必ず被保険者証をご確認のうえ申請してください。

[受付窓口] 高齢者あんしん課介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課介護認定係

      (内線2199)

  

■軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて (Word/106.5キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)に係るフローチャート (Word/38.5キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)に係る報告書 (Word/50キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)に係る確認申請書 (Word/63キロバイト)

[内容・資格] 

  軽度者に対する福祉用具貸与については、その状態像から見て使用が想定しにくいとして原則貸与対象外となる種目が定められています。ただし、軽度者であっても、その状態像に応じて利用が想定される場合は、対象外種目について例外的に給付することができます。

[受付窓口] 高齢者あんしん課介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課介護認定係

      (内線2199)

 

 ■介護保険短期入所サービス利用に係る理由書

 短期入所サービス利用に係る理由書 (Word/54キロバイト)

[内容・資格] 

  短期入所サービスの利用が認定有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合、若しくは認定有効期間のおおむね半数を超える見込みとなったときは、介護保険短期入所サービス利用に係る理由書を提出してください。必要に応じ、特別養護老人ホームへの施設への申し込みをするなど必要な援助を行ってください。

[受付窓口] 高齢者あんしん課介護認定係(庁舎1階 12番窓口)

[受付期間] 随時

 [問合せ先] 高齢者あんしん課介護認定係

      (内線2199)

 

 

担当課 健康福祉部 高齢者あんしん課
所在地 〒883-8555 宮崎県日向市本町10番5号
電話 0982-52-2111(代表)
0982-66-1022(直通:地域ケア推進係・地域医療推進係・高齢者支援係)
0982-66-1023(直通:介護給付係・介護認定係)
FAX 0982-56-1423
メール kourei@hyugacity.jp